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Gebärmutterhalskrebs: Impfkommission bleibt bei umstrittener Empfehlung

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Gebärmutterhalskrebs  

Impfkommission bleibt bei umstrittener Empfehlung

10.08.2009, 17:26 Uhr | Spiegel Online

Gebärmutterhalskrebs: Impfkommission bleibt bei umstrittener Empfehlung. Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs ist umstritten. (Foto: imago) (Quelle: imago)

Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs ist umstritten. (Foto: imago) (Quelle: imago)

Nächste Runde im Streit über die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs: Die Ständige Impfkommission hat ihre eilige Empfehlung von 2007 überarbeitet - und rät jungen Frauen weiterhin zur Immunisierung. Welchen Nutzen sie haben soll, bleibt nach Meinung von Kritikern unklar.

Impfung wird weiterhin empfohlen

Die Ständige Impfkommission (Stiko) empfiehlt weiterhin die umstrittene Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV), die Gebärmutterhalskrebs auslösen können. Im aktuellen Epidemiologischen Bulletin des Robert-Koch-Instituts (RKI) bewertet die Stiko die Immunisierung neu - und kommt zu ihrem alten Ergebnis: Mädchen zwischen zwölf und 17 Jahren sollten sich gegen HPV impfen lassen.

Streit wegen übereilter Impfeinführung

Die Empfehlung der Stiko aus dem Jahr 2007 hat unter Medizinern zu heftigem Streit geführt - der darin gipfelte, dass 13 Wissenschaftler in einem Manifest kritisierten, die Impfung sei übereilt eingeführt worden, die Wirksamkeit nicht ausreichend belegt und das Ausmaß der Nebenwirkungen unbekannt. Der Stiko-Vorsitzende Friedrich Hofmann bestätigte damals im Interview mit Spiegel Online, dass man sich in einer "ethisch angespannten Situation" befunden habe. Hätte die Stiko bis zum Beweis der Wirksamkeit gewartet, hätte sie "einige Tausend Tote auf dem Gewissen gehabt."

Wirksamkeits-Frage offen

Auch zwischen Nobelpreisträger Harald zur Hausen und Ärztekammerchef Günther Jonitz war ein heftiger Disput um den Nutzen der Immunisierung entfacht. Im April 2009 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen das Berliner Robert-Koch-Institut daher aufgefordert, vorliegende Impfstoffstudien neu zu bewerten. Ob diese nun von der Stiko vorgenommene Neubewertung die Wogen glätten wird, ist offen. "Das aktuelle Gutachten ist im Vergleich zur ersten Bewertung vom März 2007 sehr viel differenzierter und ausgewogener", meint die Internistin Ingrid Mühlhauser, die an der Universität Hamburg Gesundheitswissenschaften lehrt und das kritische Manifest mitverfasst hat. Die im vergangenen Jahr öffentlich erhobenen Kritikpunkte würden detailliert diskutiert. Der wesentliche Streitpunkt aber - die Frage, welchen Nutzen die HPV-Impfung hat - ist nach wie vor "nicht beantwortet", wie Mühlhauser auf Nachfrage von "Spiegel Online" kritisiert.

Guter Schutz für Jungfrauen

Die Stiko fasst in ihrer Bewertung zunächst die Ergebnisse aus unterschiedlichen Studien zu den Impfstoffen Gardasil (von Sanofi Pasteur MSD) und Cervarix (von GlaxoSmithKline) zusammen: Laut den - allerdings vom Hersteller finanzierten - Studien "Future I" und "Future II" schützt Gardasil bis zu 100 Prozent jener Frauen, die noch nie Kontakt mit den HPV-Typen 16 und 18 hatten, vor den von diesen Erregern ausgelösten Krebsvorstufen. Von den Viren existieren mehr als 100 unterschiedliche Subtypen. Mindestens 13 von ihnen können Krebs auslösen, wobei HPV 16 und 18 für bis zu 70 Prozent aller Tumore am Gebärmutterhals verantwortlich sind. Die Viren werden vor allem beim Geschlechtsverkehr übertragen, so dass Kinder vermutlich nur in Ausnahmefällen infiziert sind und eine Immunisierung vor dem ersten sexuellen Kontakt deshalb sinnvoll erscheint. Das bestätigen auch die Ergebnisse aus "Future I" und "Future II": Wurde die Gruppe aller teilnehmenden Frauen betrachtet und die Wirksamkeit der Impfung unabhängig vom HPV-Typ überprüft, zeigt sich in "Future I" überhaupt kein Schutz und in "Future II" ein Schutz von nur noch wenig mehr als 20 Prozent vor fortgeschrittenen Krebsvorstufen. Die von GlaxoSmithKline finanzierte "Patricia"-Studie über den Impfstoff Cervarix kommt zu vergleichbaren Ergebnissen: Bei der Gruppe der Frauen, die alle drei Impfungen bekommen und zuvor Zellabstriche ohne Auffälligkeiten hatten, wurden fast 93 Prozent der sogenannten CIN2+-Veränderungen, also bestimmten Tumorvorstufen, verhindert. Allerdings gilt das nur für jene Krebsvorstufen, die auch von HPV-16 oder 18 ausgelöst wurden, denn nur gegen diese Stämme ist der Impfstoff voll wirksam.

Zynische Frage nach Kosten und Nutzen

Ein "entscheidender Mangel" der Bewertung durch die Stiko sei, dass "lediglich die Studienergebnisse zur Wirksamkeit und Daten zur Sicherheit zusammengestellt werden, nicht aber der Nutzen der Impfung beurteilt wird", kritisiert Mühlhauser. Sei das Ziel, möglichst viele Eingriffe am Gebärmutterhals zu verhindern? "Das Ausmaß der Schadensauswirkungen kennen wir noch nicht", sagt Mühlhauser. Oder ist es die Zahl der vermiedenen Todesfälle? "So zynisch es klingt: Wir dürfen die Frage nach den Kosten in unserem Gesundheitssystem nicht ausblenden, sondern müssen uns fragen, wie viel uns diese Impfaktion wert ist", findet die Ärztin. Mit anderen Worten: Die Frage, ob mit dem gleichen Geld auf andere Weise mehr Leben gerettet werden könnten, muss erlaubt sein.

Kostspielige Immunisierung

In der Tat ist die Immunisierung teuer: Rund 480 Euro kosten die Impfstoffe derzeit pro Person - bei einmaliger Dreifachimpfung. Viele Ärzte, unter ihnen auch Impfbefürworter Harald zur Hausen, gehen zudem davon aus, dass eine Auffrischungsimpfung Jahre später notwendig sein wird. Eine Arbeitsgruppe des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) kam aber kürzlich zu dem Schluss, dass nur eine einmalige Impfung mit lebenslanger Schutzdauer kosteneffektiv wäre. Die Stiko schreibt in ihrem Bericht ausdrücklich, es sei nicht ihre Aufgabe, die Kosten zu bewerten. Das müsste etwa das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) übernehmen, das jedoch einen Auftrag vom Bundesministerium für Gesundheit oder dem G-BA braucht. Die Stiko beruft sich lediglich auf Publikationen aus dem Ausland wie Schweden und Großbritannien, wo die Kosten-Nutzen-Analyse positiv ausgefallen sei. Eine aktuelle Studie aus den Niederlanden zieht bei der Beurteilung von Kosten und Nutzen jedoch ein anderes Fazit: "In den Niederlanden ist die Impfung gegen HPV nicht einmal unter den günstigsten Bedingungen kosteneffektiv. Der Preis der Vakzine müsste deutlich sinken."

Trotz Impfung jährliche Kontrolle notwendig

Und neben dem Preis spielt für Ärzte vor allem eine Rolle, wie die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in Deutschland nun weitergehen wird. "Anhand des Bulletins kann ich keine Veränderung erkennen", sagt Mühlhauser, "offenbar sollen Frauen auch weiterhin jährlich zur Krebsfrüherkennung gehen." Das hält die Expertin jedoch für übertrieben, zumal hierzulande schon bei Frauen ab 20 Zellabstriche gemacht werden. Eine Studie aus dem "British Medical Journal" hat kürzlich gezeigt, dass diese frühe Früherkennung keine Krebsfälle bis zum Alter von 30 Jahren vermeiden kann. Mühlhauser meint: "Die HPV-Impfung wird in Zukunft einen wichtigen Stellenwert einnehmen, doch ihr Nutzen könnte größer sein, wenn die Ärzte dadurch auch weniger Screening-Untersuchungen machen würden."

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