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Ein rätselhafter Patient - wenn keiner hinsieht

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Ein rätselhafter Patient  

Wenn keiner hinsieht

22.03.2015, 12:45 Uhr | Von Heike Le Ker, Spiegel Online

Ein rätselhafter Patient - wenn keiner hinsieht. Ein rätselhafter Patient: Warum gerinnt das Blut der Frau so schlecht? (Quelle: imago/Schicke)

Ein rätselhafter Patient: Warum gerinnt das Blut der Frau so schlecht? (Quelle: Schicke/imago)

Eine Frau hat immer wieder Blutungen. Ihre Ärzte finden zwar schlechte Gerinnungswerte, aber nicht den Grund dafür. Am Ende steht ein Verdacht im Raum.

Große Blutergüsse, Blut im Urin, Einblutungen im Auge - mit diesen Beschwerden stellt sich eine Frau in der Notaufnahme des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf vor. Die 48-Jährige ist beunruhigt, Schmerzen habe sie nicht, aber sie fühle sich schon seit Monaten schlapp und müde und friere leicht.

Bei der Untersuchung geht es der Patientin gut, sie hat kein Fieber, ihre Haut hat eine normale Farbe. Den Internisten fallen Narben an den Handgelenken auf, aber die Frau verneint, dass sie sich selbst verletzt habe. Sie rauche viel, trinke aber keinen Alkohol und leide unter Bluthochdruck. Daher schlucke sie Betablocker und ein weiteres Blutdruckmittel. Medikamente zur Blutverdünnung nehme sie nicht und auch in ihrer Familie sei keine Blutungsneigung bekannt.

In Bluttests entdecken die Mediziner um Madeleine Zinser, die im "Hamburger Ärzteblatt" von ihrer Patientin berichten, aber deutlich veränderte Gerinnungswerte. Der sogenannte INR-Wert, der die Funktionsleistung der Blutgerinnung widerspiegelt, ist deutlich zu hoch. Das spricht für eine verlängerte Gerinnungszeit und damit für ein hohes Blutungsrisiko.

Viel Weizen, wenig Vitamin K?

Zur Abklärung nehmen die Ärzte die Frau stationär auf. Weil viele Gerinnungsfaktoren in der Leber produziert werden, überprüfen die Ärzte die Funktion des Organs, aber die Leberwerte sind normal, und auch beim Ultraschall ist nichts Auffälliges zu sehen. Allerdings sind einige der in der Leber hergestellten Gerinnungsfaktoren erniedrigt, andere aber normal. Da für die Herstellung dieser Faktoren das fettlösliche Vitamin K wichtig ist, das aus dem Dünndarm mit der Nahrung aufgenommen wird, fragen sie die Patientin nach Auffälligkeiten beim Stuhlgang und der Ernährung. Die Frau berichtet, sie habe sich in der letzten Zeit fast ausschließlich von Weizenprodukten ernährt.

Für die Mediziner ist das ein Anhaltspunkt: Die veränderte Ernährung könnte dazu geführt haben, dass die Frau nicht genug Vitamin K aufgenommen und daher nicht ausreichend Gerinnungsfaktoren hergestellt hat. Sie spritzen ihr zehn Milligramm Vitamin K und sehen schon am nächsten Tag eine deutliche Verbesserung der Gerinnungswerte.

Aber nur sechs Stunden später ist der INR-Wert wieder zu hoch. Daraufhin bekommt die Patientin einmal täglich eine Vitamin-K-Spritze, wodurch sich die Blutwerte zwar verbessern, aber nicht dauerhaft. Immer wieder kommt es zu gefährlich hohen INR-Werten. Die Ärzte erhöhen daher die Dosis - mit Erfolg: Als sie die Frau nach Hause entlassen, sind alle Analysen normal.

Trotz Medikamenten schlechte Gerinnungswerte

Zu Hause soll die Patientin zweimal täglich zehn Milligramm Vitamin K nehmen. Als sie sich nach zwei Tagen wieder in der Gerinnungsambulanz vorstellt, ist der INR-Wert wieder viel zu hoch. Die Ärzte erhöhen die Dosis jetzt auf 30 Milligramm täglich.

Außerdem gehen sie einem Verdacht nach: Könnte es sein, dass die Patientin heimlich ein Medikament schluckt, das die Wirkung von Vitamin K behindert und damit die Blutgerinnung verzögert? Ein solches Verhalten nennen Fachleute Münchhausen-Syndrom. Dabei erfinden die Betroffenen Beschwerden oder erzeugen diese selbst und stellen sie anderen gegenüber besonders dramatisch dar. Dadurch bekommen sie Zuwendung aus ihrem Umfeld und von den verschiedenen Ärzten, die sie häufig aufsuchen.

Auch die Patientin hat schon mehrere Klinikaufenthalte mit unterschiedlichen Beschwerden hinter sich. Auf Nachfrage verneint die Frau, heimlich Arzneien genommen zu haben. Im Blut können die Ärzte zudem keine Rückstände solcher Medikamente nachweisen, und auch ein zu Rate gezogener Psychiater findet im Gespräch keine Hinweise auf eine psychische Erkrankung.

Gift im Blut

Im Blut suchen die Ärzte daher nach anderen Stoffen, die die Vitamin-K-Produktion stören könnten. Sie finden Brodifacoum, ein hochpotentes Gift, das die Wirkung von Vitamin K hemmt. Es wird als Rattengift eingesetzt und ist kommerziell erhältlich.

Die Frau beharrt darauf, kein Gift genommen zu haben. Eine Vergiftung durch eine andere Person kann sie sich aber auch nicht vorstellen und weigert sich, Anzeige gegen unbekannt zu erstatten. Vorsichtshalber untersuchen die Mediziner nun auch ihre beiden Kinder und ihren Ehemann. Keiner der drei hat Reste des Rattengiftes in seinem Blut. Bei der Frau aber steigt die Konzentration in den folgenden Tagen sogar noch an.

Damit konfrontiert sagt die Patientin nun, sie habe das Gift vielleicht versehentlich zu sich genommen. Das Münchhausen-Syndrom wird damit für die Ärzte sehr wahrscheinlich. Weil die Patientin die willentliche Einnahme des Giftes aber nicht bejaht, bleibt es einer Verdachtsdiagnose.

Die mögliche Selbstgefährdung führt allerdings nicht zu einer Unterbringung der Frau in einer psychiatrischen Klinik. Der Grund: In der Gerinnungssprechstunde lässt sie ihre Blutwerte, die sich bald normalisieren, regelmäßig kontrollieren. Ob die Patientin in psychologische oder psychiatrische Behandlung geht, schreiben die Autoren nicht.

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