Neuseeland: Frau hat nach OP monatelang Schmerzen – schockierender Fund

Eine Frau aus Neuseeland litt 18 Monate nach einem Kaiserschnitt an chronischen Schmerzen. Erst eine CT-Untersuchung gab Aufschluss über die schockierende Ursache.

Eine Frau aus Neuseeland kämpfte nach einem Kaiserschnitt 18 Monate lang mit chronischen Schmerzen. Die Patientin besuchte mehrfach ihren Hausarzt in der Stadt Auckland und musste sogar die Notaufnahme aufsuchen. Erst eine CT-Untersuchung gab Aufschluss über die schockierende Ursache. Die Ärzte entdeckten ein chirurgisches Instrument von der Größe eines Esstellers in ihrem Unterleib.

Nach Ermittlungen kam heraus: Das Gerät, ein Alexis-Wundretraktor (AWR), wurde im Körper der Mutter zurückgelassen, nachdem ihr Baby im Jahr 2020 im städtischen Krankenhaus von Auckland entbunden wurde. Die Frau, die in ihren 20ern ist, hatte sich dort einem geplanten Kaiserschnitt unterzogen.

Te Whatu Ora Auckland, die Gesundheitsbehörde des Bezirks Auckland, gab nach ersten Ermittlungen zunächst an, dass man in Bezug auf die Behandlung der Patientin keine Nachlässigkeit feststellen konnte. Doch ein weiterer Bericht befand am Montag, dass Te Whatu Ora Auckland gegen den Kodex für Patientenrechte verstoßen habe.

Die neuseeländische Beauftragte für Gesundheit und Behinderung, Morag McDowell, schreibt darin, es gebe zahlreiche Präzedenzfälle, die darauf hindeuteten, dass das Pflegepersonal in den Klinken der Behörde nicht dem angemessenen Standard entspreche. Das Zurücklassen eines fremden Objekts während einer Operation sollte niemals passieren, so McDowell.

Wie konnte das passieren?

Der Alexis-Retraktor wird unter anderem zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen nach Kaiserschnitten eingesetzt. Er ist O-förmig und ausfaltbar und zieht die Wundränder während des chirurgischen Eingriffs zurück. Während des Kaiserschnitts im Jahr 2020 waren ein Chirurg, ein leitender Oberarzt, eine Instrumentenschwester sowie drei umlaufende Krankenschwestern, zwei Anästhesisten und zwei Anästhesietechnologen sowie eine OP-Hebamme im OP anwesend. Wie konnte es jedoch passieren, dass das Gerät im Leib der Frau vergessen wurde?

Der Bericht von McDowell ergab, dass der AWR bei der Zählung der chirurgischen Instrumente, die während des Eingriffs verwendet wurden, nicht berücksichtigt wurde. Dies könne daran liegen, dass der Alexis-Retraktor nicht vollständig in die Wunde eingeführt wird. Es habe bereits einen anderen, "bemerkenswert ähnlichen" Fall in der Gemeinde gegeben, heißt es weiter in dem Bericht. Daher empfehle die Autorin, dass die Krankenhäuser in dem Bezirk ihre Richtlinien für die Zählung von Instrumenten klarer formulieren sollten.

"Weit unter dem erwarteten Sorgfaltsstandard"

Die Kommissarin räumte ein, dass das an der Operation beteiligte OP-Personal aufrichtig besorgt war und sich entschuldigte, als es von der Erfahrung der Frau hörte. Allerdings reagierte McDowell scharf auf die erste Reaktion der Gesundheitsbehörde Te Whatu Ora.

"Te Whatu Ora verwies auf einen Mangel an Expertenbeweisen, um die Schlussfolgerung zu stützen, dass [der Kodex, Anm. der Redaktion] verletzt worden sei, und verwies auf bekannte Fehlerraten", schrieb McDowell. "Ich habe jedoch wenig Schwierigkeiten, zu dem Schluss zu kommen, dass das Verbleiben eines chirurgischen Instruments im Körper einer Person weit unter dem erwarteten Sorgfaltsstandard liegt – und ich halte es nicht für notwendig, mich bei dieser Schlussfolgerung von einem speziellen Experten beraten zu lassen."

In einer Erklärung entschuldigte sich Dr. Mike Shepherd, Te Whatu Ora Group Director of Operations für Te Toka Tumai Auckland, bei der Patientin und ihrer Familie für den Vorfall. Man hat den Fall überprüft und die Systeme und Prozesse verbessert, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass sich ähnliche Vorfälle wiederholen.