Rätselhafter Patient: Wunde frisst sich bei einem Mann durchs Gewebe

Nach einer OP am Arm entzündet sich die Haut des Patienten. Trotz aller Bemühungen der Ärzte stirbt immer mehr Gewebe ab. Ist eine Amputation der einzige Ausweg?

Ein 72-Jähriger unterzieht sich in Südschweden wegen einer Nervenstörung einer Operation im Ellenbogenbereich. Der Eingriff am sogenannten Nervus ulnaris verläuft nach Plan, der Patient, der unter Bluthochdruck und einer Schilddrüsenunterfunktion leidet, wird aus dem Krankenhaus entlassen.

Vier Tage später jedoch ist die Haut um die Wunde herum rot und geschwollen, einige Pusteln haben sich gebildet. Der Mann sucht Rat beim Hausarzt, der ihm ein Antibiotikum verschreibt. Es ist eine naheliegende Diagnose, dass eine von Bakterien verursachte Wundinfektion die Probleme verursacht.

Nach einer Woche wieder in der Klinik

Das Antibiotikum schlägt aber nicht an. Eine Woche nach der OP kommt der Patient erneut in die Uniklinik Skane. Die Ärzte beschreiben die Haut um die Wunde als warm, intensiv rot und mit Pusteln übersät. Aus den Wundrändern lässt sich eitrige Flüssigkeit drücken, berichten Eva Hradil und Kollegen im Fachblatt "Acta Orthopaedica".

Der Mann hat erhöhte Temperatur, in seinem Blut finden sich zu viele weiße Blutkörperchen und zu viel C-reaktives Protein. Beides kann auf eine Entzündung oder Infektion hindeuten, gegen die der Körper angeht. Weder im Blut noch im Urin oder der Wundflüssigkeit finden die Ärzte Anzeichen von Bakterien. Doch der Mann nimmt ja schon seit einigen Tagen ein Antibiotikum, was das Ergebnis verfälschen könnte.

An den folgenden fünf Tagen untersuchen und versorgen die Mediziner die Wunde täglich, danach wiederholen sie diese sogenannte Revision alle zwei Tage. Sie entfernen jedes Mal abgestorbenes Gewebe und Eiter, ehe sie die Wunde wieder verbinden. Die Schmerzen des Mannes halten sich ihrem Bericht zufolge in Grenzen.

Jetzt sterben auch Faszien ab

Die Wunde wächst derweil, sie breitet sich fast über den gesamten Unterarm und einen Teil des Oberarms aus. Bei den ersten vier Revisionen sind Haut und das Unterhautfettgewebe betroffen, bei der fünften auch die Faszien, zum Bindegewebe gehörende Strukturen, die an die Hautschichten grenzen.

Insgesamt geht es dem Patienten deutlich schlechter: Phasenweise hat er bis zu 40,8 Grad Celsius Fieber, er leidet unter Schüttelfrost und Erbrechen, und seine Atemfrequenz ist deutlich erhöht. Ein Röntgenbild zeigt, dass ein Teil seiner Lunge nicht mehr belüftet ist, eine sogenannte Atelektase.

Die Ärzte fürchten, ihr Patient habe eine nekrotisierende Fasziitis: Bei dieser Infektion wandern Bakterien, meist Streptokokken, an der Muskulatur entlang. An den Faszien, die zwischen Muskel und Haut liegen, stirbt das Gewebe ab. Wird sie nicht umgehend behandelt, endet diese Krankheit oft tödlich.

Sofort geben die Mediziner weitere Antibiotika. Zusätzlich erhält der Patient wegen seiner Atemprobleme den Wirkstoff Betamethason, der unter anderem entzündungshemmend wirkt und bei verschiedenen Lungenerkrankungen zum Einsatz kommt.

Nun verbessert sich der Zustand des Mannes. Die Chirurgen entnehmen Haut vom Oberschenkel des Patienten, mit der sie die großflächigen Wunden im Armbereich schließen. Der Wert des C-reaktiven Proteins (CRP) im Blut sinkt wieder, die Zahl der weißen Blutzellen bleibt weiter erhöht.

Zu frühe Entwarnung

Nach insgesamt drei Wochen kann der Mann die Klinik wieder verlassen, nur ein Antibiotikum muss er noch einnehmen. Doch nur vier Tage später wird er erneut vorstellig: Es geht ihm wieder schlecht, sein ganzer Arm ist rot, geschwollen und mit kleinen Pusteln bedeckt. Aus einer Schwellung in seiner Handfläche lassen die Ärzte Eiter ab.

Der Mann fiebert, sein CRP-Wert ist wieder erhöht. Doch das Schlimmste: An Arm und Hand entdecken die Ärzte, dass weiteres Unterhautgewebe abgestorben ist. Die Chirurgen müssen sogar eine abgestorbene Sehne entfernen. Sie sprechen darüber, ob sie den Arm amputieren müssen.

Obwohl sie auch bei erneuten Tests keine Anzeichen für eine bakterielle Infektion finden, überweisen sie den Mann in die Abteilung für Infektionskrankheiten, wo er weitere Antibiotika erhält.

Im Vergleich zu den Wunden an seinem Arm scheint es unwichtig, aber zu diesem Zeitpunkt plagt den Mann eine weitere Wunde: Er hatte über die Harnröhre einen Katheter gelegt bekommen und nun sind auch dort Pusteln und eine Schwellung rund um den Zugang zu sehen. Der Urologe vermutet zuerst eine Herpes-Infektion.

Die rettende Diagnose

Jetzt diskutiert ein größeres Team den Fall, Experten für Infektionskrankheiten, das Blut, die Haut sowie aus der Urologie und Pathologie kommen dafür zusammen und gehen alle Details noch einmal durch. Später schreiben Hradil und ihre Kollegen im Fachbericht, wie wichtig es doch ist, den Rat eines Hautarztes in solchen Fällen einzuholen. Denn die Gruppe stellt eine neue Diagnose: Pyoderma gangraenosum, eine sehr seltene Krankheit. Pro Jahr trifft sie etwa drei bis zehn von einer Million Menschen.

Pyoderma gangraenosum ist nach heutiger Annahme eine Autoimmunkrankheit, bei der die Körperabwehr plötzlich eigenes Gewebe zerstört. Viele, aber nicht alle Betroffenen, leiden unter chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder rheumatischen Krankheiten. Das Leiden kann in jedem Alter spontan nach einer eigentlich harmlosen Verletzung auftreten - oder eben infolge einer Operation. Meist sind die Beine betroffen.

Dass es dem Patienten zwischenzeitig besser ging, so folgern die Ärzte, lag nicht an den Antibiotika, sondern am Betamethason, das er gegen seine Atemprobleme erhielt: Es unterdrückt auch das Immunsystem. Das regelmäßige chirurgische Entfernen der abgestorbenen Haut an den Wundrändern hat dagegen zu einem Fortschreiten der Krankheit geführt.

Jetzt bekommt der Mann ein weiteres Mittel, das sein Immunsystem bremst. Innerhalb weniger Tage klingt die Entzündung ab. Die Ärzte transplantieren erneut Haut, um die Wunden an seinem Arm zu schließen, dieses Mal ohne weitere Komplikationen.