Abgelehnter Pflegegrad: So legen Sie Widerspruch ein

Pflegekassen können Anträge auf Leistungen ablehnen. Oder sie gestehen Pflegebedürftigen einen geringeren Pflegegrad zu, als die sich erhofft haben. Das müssen Betroffene aber nicht hinnehmen.

Eine Krankheit, ein Unfall, Abbau im Alter – und plötzlich ist nichts mehr so, wie es einmal war. Wenn Betroffene dann dauerhaft ihren Alltag nicht gestemmt bekommen oder in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt sind, können sie Geld- oder Sachleistungen der Pflegeversicherung beantragen.

In welchem Umfang, das hängt vom Pflegegrad ab. Den ermittelt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), der zu einem Hausbesuch kommt. Wegen der Corona-Pandemie findet die Pflegebegutachtung aktuell aber in der Regel telefonisch statt – die Regelung gilt vorerst bis Ende Februar 2021.

Auf Basis des MDK-Gutachtens entscheidet die Pflegekasse. Erkennt sie den angestrebten Pflegegrad an und bewilligt die beantragten Leistungen, dann ist alles im grünen Bereich.

Zeitnah Widerspruch einlegen

Der Bescheid kann aber auch anders als erwartet oder erhofft ausfallen. Das muss man als Antragssteller nicht einfach hinnehmen. In solchen Fällen können Betroffene Widerspruch einlegen.

"Der Widerspruch muss zwingend schriftlich und innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheides bei der zuständigen Pflegekasse erfolgen", sagt Verena Querling. Sie ist Expertin für Pflegerecht bei der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen in Düsseldorf.

Lebt der Antragsteller im Ausland, beträgt die Widerspruchsfrist drei Monate nach Erhalt des Bescheids. Darauf weist Janka Hegemeister vom GKV-Spitzenverband hin, von dem die Krankenkassen im Bund vertreten werden. Fehlt im Bescheid der Pflegekasse ein Hinweis auf die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen, verlängert sich generell die Frist auf ein Jahr, beginnend ab Zustellung des Bescheids.

Um auf der sicheren Seite zu sein, sollten Betroffene ihren Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein verschicken, empfiehlt Verbraucherschützerin Querling. Das Schreiben könne auch per Fax an die Pflegekasse gehen. "Den Widerspruch per E-Mail einzureichen, reicht in der Regel nicht aus."

Begründung nicht zwingend, aber empfehlenswert

Ihren Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse können Betroffene begründen, sie müssen es aber nicht zwingend. "Es reicht, zu schreiben, dass man Widerspruch einlegt", sagt die Rechtsanwältin Ulrike Kempchen, die beim BIVA-Pflegeschutzbund Leiterin Recht ist.

Es ist nach ihren Angaben aber besser, wenn man den Widerspruch begründet und möglichst detailliert darlegt, warum man die eigene Pflegebedürftigkeit anders beurteilt als der Gutachter – so steigen die Chancen, dass der Widerspruch zum gewünschten Pflegegrad führt.

Pflegebedürftige sollten sich nicht scheuen, beim Einlegen des Widerspruchs gegebenenfalls Unterstützung zu haben: "Das Lesen und Verstehen des Gutachtens kann für viele schwierig sein", erläutert Verena Querling. Hilfe gibt es zum Beispiel in Pflegestützpunkten, beim BIVA-Pflegeschutzbund oder in einer Verbraucherzentrale.

Schritt für Schritt vorgehen

Querling rät, schrittweise vorzugehen:

• Zunächst der Pflegekasse innerhalb der Frist den Widerspruch schriftlich mitteilen.
• Danach das Gutachten genau ansehen und dabei eventuell Experten zu Rate ziehen.
• Im nächsten Schritt auflisten, warum man Widerspruch einlegt und dieses Schreiben der Pflegekasse zuleiten.

In einem Widerspruchsverfahren prüft die Pflegekasse den jeweiligen Fall und erstellt ein Zweitgutachten – entweder nach Aktenlage oder mit einem erneuten Besuch beim beziehungsweise durch ein erneutes Telefonat mit dem Antragsteller.

"Bei einer erneuten Begutachtung kann der MDK gezielt auf die Widerspruchsgründe eingehen", erläutert Janka Hegemeister.

Gut gerüstet für den erneuten Termin

Pflegebedürftige sollten für den Folgetermin alle medizinischen Unterlagen bereithalten – "gegebenenfalls auch ein Pflegetagebuch", sagt Ulrike Kempchen. So kann sich der Gutachter ein umfassendes Bild von der Situation machen. Betroffene können darüber hinaus auch einen Pflegegradrechner im Internet nutzen und dessen Ergebnisse dem Gutachter während des Gesprächs präsentieren.

Der Zweitgutachter leitet seine Empfehlung an die Pflegekasse weiter. Folgt diese letztendlich dem Widerspruch, bekommen Pflegebedürftige einen positiven Bescheid. Das ist die sogenannte Abhilfe.

Letzte Option Sozialgericht

Verfehlt der Widerspruch sein Ziel, erlässt die Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid. Pflegebedürftige können dagegen klagen.

Wer vor das Sozialgericht ziehen will, muss das innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheids tun. "Man kann einen Anwalt einschalten, man muss es aber nicht zwingend", erklärt Verena Querling. Diejenigen, die selbst aktiv werden möchten, können ihre Klage per Einschreiben mit Rückschein oder per Fax an das Gericht schicken, nicht per E-Mail. Man kann die Klage aber auch bei der Geschäftsstelle des Sozialgerichts aufnehmen lassen.

Im Zuge des Verfahrens prüft ein unabhängiger Gutachter erneut den Fall. Das Verfahren ist in aller Regel gratis, ebenso das Gutachten. Kosten können für einen Anwalt anfallen. "Oft lohnt es sich jedoch", so Querling, "weil er oder sie mit sämtlichen Raffinessen, die vor Gericht eine Rolle spielen können, vertraut ist."

Wie vielen Gutachten wird widersprochen?

Der Anteil von Widerspruchsverfahren nach Pflegebegutachtungen liegt nach Angaben des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) seit Jahren konstant zwischen sechs und sieben Prozent. 2019 haben die Medizinischen Dienste der Krankenkassen insgesamt 2,1 Millionen Begutachtungen durchgeführt.