Pflegegrade: Wie wird die Pflegebedürftigkeit ermittelt?

Pflegebedürftigkeit betrifft nicht nur ältere Menschen, sondern kann auch Kinder und Säuglinge treffen. Was unter Pflegebedürftigkeit gefasst wird, wie die Zuordnung zu Pflegegraden erfolgt und welche Leistungen es gibt.

Seit dem 1. Januar 2017 wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit neu gefasst. Auf Grundlage des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes wurde die bis dahin unterschiedliche Einstufung von körperlich bedingten Beeinträchtigung und geistig oder psychisch bedingten Einschränkungen aufgehoben.

Seitdem werden diese gemeinsam erfasst und fließen in die Eingruppierung der Pflegegrade ein. Mit der Umstellung auf fünf Pflegegrade soll nunmehr den individuellen Fähigkeiten und Bedürfnissen der Pflegebedürftigen stärker Rechnung getragen werden. Gradmesser ist die verbliebene Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. (Mehr dazu hier.)

Was ist Pflegebedürftigkeit?

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) gefasst. Nach § 14 SGB XI werden Personen als pflegebedürftig eingestuft, die "gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen."

Weiter konkretisiert muss es sich dabei um Personen handeln, die

• körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder
• gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen

nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.

Hinzu kommt ein weiterer Punkt: Die Pflegebedürftigkeit muss für eine Dauer von voraussichtlich mindestens sechs Monaten bestehen. Die Schwere der Pflegebedürftigkeit regelt der darauf folgende Paragraph.

Wie wird Pflegebedürftigkeit ermittelt?

In § 15 SGB XI heißt es: "Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt."

Konkret bedeutet das: Die Beeinträchtigung der Person wird in insgesamt sechs einzelnen Lebensbereichen begutachtet und mit jeweils 0 bis 4 Punkten gewertet. Als Gutachter können von den Pflegekassen der Medizinische Dienst (MDK) oder unabhängige Gutachter bestellt werden. Bei knappschaftlich Versicherten begutachtet in der Regel der Sozialmedizinische Dienst (SMD) die Beeinträchtigung des Antragstellers.

Sechs Lebensbereiche der Begutachtung:

• Mobilität (z. B. körperliche Beweglichkeit)
• Geistige und kommunikative Fähigkeit (z. B. Verstehen und Reden)
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z. B. Ängste und Aggressionen)
• Selbstversorgung (z. B. Essen, Trinken, Waschen etc.)
• Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung (z. B. Einnahme von Medikamenten, Umgang mit Hilfsmitteln, Arztbesuche)
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z. B. Gestaltung des Tagesablaufs)

Punkte der Beeinträchtigung:

• Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Es folgt die Gewichtung der Einschränkung:

• Mobilität mit 10 Prozent
• kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent
• Selbstversorgung mit 40 Prozent
• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent

Nachdem die Fähigkeit der Person in den oben genannten Lebensbereichen begutachtet und die Punkte der Beeinträchtigung zufolge gewichtet wurden, werden diese zum Schluss addiert.

Zuordnung zu einem Pflegegrad

Aus dem Punktebereich ergibt sich dann die Zuordnung zu einem Pflegegrad.

Punktekorridor und Pflegegrade bei Erwachsenen:

• ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
• ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Weiter heißt es, dass Personen mit einer besonderen Bedarfssituation der Pflegestufe 5 zugeordnet werden können, auch wenn sie die erforderliche Punktzahl nicht erreichen.

Pflegebedürftigkeit bei Kindern

"Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt" – so heißt es in § 15 SGB XI. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern erfolgt in der Regel durch besonders geschulte Gutachter.

Pflegebedürftige Kinder bis zum Alter von 18 Monaten werden wie folgt eingestuft:

• ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2
• ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3
• ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4
• ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5

Pflegegrade und Leistungen der Pflegekasse

Mehr dazu finden Sie in folgendem Überblick: Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade

• Für den Ernstfall: Patientenverfügung und Vollmachten
• Private Pflegeversicherungen: Welche sind sinnvoll?
• Pflegeheim: Was die Unterbringung kostet
• Pflegebedürftigkeit: Von Pflegestufen zu Pflegegraden

Die Leistungen der Pflegekasse richten sich nach dem Pflegegrad. Je höher der Pflegegrad, desto höher sind die Leistungen. Sie werden monatlich gewährt. Die häusliche Pflege hat Vorrang vor der stationären Pflege.