Behandlungskosten: Muss die Kasse rückwirkend Medikamente bei falscher Diagnose bezahlen?

Die Übernahme von Behandlungskosten sorgt immer wieder für Streit zwischen Patienten und Krankenkassen. Ein besonderer Fall entsteht, wenn Ärzte eine falsche Diagnose stellen. Wer muss dann zahlen?

Nur wenn Medikamente für eine Erkrankung zugelassen sind, müssen Krankenkassen in der Regel die Kosten dafür übernehmen. Doch was ist, wenn die ursprüngliche Diagnose der Ärzte falsch ist und sich später zeigt, dass das Arzneimittel für die tatsächliche Erkrankung zugelassen ist?

Dann muss die Kasse auch rückwirkend zahlen, wie ein Urteil des Landessozialgerichts Hessen zeigt (Az.: L 8 KR 687/18), auf das die Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im Deutschen Anwaltverein hinweist.

Kläger erhielt falsche Diagnose

Im konkreten Fall ging es um einen Mann, bei dem zunächst eine Ganglienentzündung diagnostiziert wurde. Die Ärzte wollten ihn mit Immunglobulinen behandeln. Doch die Kasse lehnte die Kosten dafür ab.

Die Begründung: Das Medikament sei dafür nicht zugelassen. Der gesetzlich krankenversicherte Mann ließ sich auf eigene Kosten behandeln. Dann stellte sich heraus: Es steckte eine autoimmun bedingte Entzündung der Spinalhinterwurzel hinter seinen Beschwerden. Für diese Erkrankung sind Immunglobuline zur Behandlung zugelassen.

Der Mann klagte auf Kostenübernahme – und hatte Erfolg. Die Kasse musste ihm rund 35.000 Euro zahlen. Ihre Argumentation, dass der Mann erst ab dem Zeitpunkt der geänderten Diagnose Anspruch auf Erstattung habe, ließ das Landessozialgericht nicht gelten. Die Ablehnung einer Leistung bleibe auch dann rechtswidrig, wenn diese Rechtswidrigkeit sich erst im Verlauf des Verfahrens zeige.